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暨南大学附属第一医院肥胖与代谢病外科个案评估表

减重计划
标准体重(kg)    ____________
超重体重(kg)    ____________
目标体重(kg)    ____________
1.5年内预计减体重(kg)    ____________
有无赖床习惯
有
无
基本情况评估
常住地区
省份
城市
其他
患病时间    ____________
是否就医    ____________
是否规律使用药物    ____________
药物名称    ____________
疾病名称    ____________
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