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寒假学生去向统计表

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

您的手机号

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寒假期间，您是否外出旅游？

是

否

寒假期间，您的主要居住地是？

省份

城市

区/县

近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是

否

您的计划返校时间是？

日期 ____________

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