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身份证号码（18位）

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户籍所在地（请填写户口本首页详细地址）

省份

城市

区/县

详细地址

现居住地址

与户籍所在地一致

与户籍所在地不一致

监护人1姓名

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监护人2身份证号码（18位）

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