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北京市医疗机构新型冠状病毒肺炎筛查表
您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
本人郑重承诺：以上填写内容属实。若有虚报、乱报、瞒报等情况，愿承担相关法律责任。在体检期间，主动做好个人健康防护，如有不适症状，及时报告工作人员！！！重要提示：《传染病防治法》规定隐瞒疫区旅游史或接触史者要承担相应法律责任参考文件:《国家卫生健康委办公厅关于印发新型冠状病毒感染的肺炎防控方案（ 第八版）的通知》和属地卫生主管部门规定。
交通工具
到京日期
国家或地区（中国香港、中国台湾）
14天内是否曾接触来自于有病例报告社区的发热/有呼吸道症状的患者；
