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(主报名人填写)2020“臻品格”西安国学夏令营信息收集问卷
亲~,请留下您宝贵的想法,非常感谢您的参与!
您的微信名是
    ____________
请填写——其他同行人信息:(如无其他同行者,本题可跳过不填写)
同行人姓名 ____________
同行人出生日期(日/月/年 , 28/10/1982) ____________
同行人与孩子的关系 ____________
同行人身份证号 ____________
同行人手机号码 ____________
紧急联系人手机号 ____________
此次参营家庭成员的身体健康状况是:(若有特殊健康情况请备注说明具体情况)
心脏病
哮喘
癔症
其他特殊情况,请备注
此次参营的家庭成员有无任何过敏禁忌?如有,请注明姓名分别详细填写。(如猫狗宠物、花生、花粉等)
    ____________
请填写——第二位出行孩子的信息(如只有1位孩子参加,本题跳过不回答。)
孩子姓名 ____________
孩子出生日期(日/月/年 , 28/10/1982) ____________
孩子性别 ____________
孩子年龄 ____________
孩子身份证号 ____________
孩子手机号码(单独参营的孩子如有请填写,没有请填“无”,亲子参营的孩子无需填写) ____________
孩子年级 ____________
孩子学校(公立/私立) ____________
孩子民族 ____________
是否有兄弟姐妹 ____________
您认为孩子哪些方面最擅长?那些方面较薄弱? ____________
描述您眼中孩子的整体状态 ____________
描述您心中孩子最理想的成长状态 ____________
您的孩子阅读习惯如何?每周的阅读量?(阅读时长、阅读字数或本数)孩子最喜欢的书籍名称?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子最喜欢的电影?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子最崇拜的偶像?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子对国学文化是否有了解与接触?读过那些国学经典?熟悉程度? ____________
孩子在生活学习中,表达担忧和恐惧的语言行为是什么? ____________
孩子的成长环境(如主要一起生活的家庭成员、从小到大的成长经历或有无特别需要说明的等等),请具体描述 ____________
孩子与人交往是否合群和顺畅?是否有交往中的卡点?如有,请简述成长环境的影响或卡点可能产生的原因。 ____________
孩子伤心难过或有情绪时的表达方式有哪些?喜欢(适应)他人用何种方式安抚(陪伴)?比如想家时、与人发生冲突或被批评时。 ____________

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心脏病
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孩子年级 ____________
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孩子最喜欢的电影?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子最崇拜的偶像?(如不知道,无需问孩子,可以不填) ____________
孩子对国学文化是否有了解与接触?读过那些国学经典?熟悉程度? ____________
孩子在生活学习中,表达担忧和恐惧的语言行为是什么? ____________
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孩子与人交往是否合群和顺畅?是否有交往中的卡点?如有,请简述成长环境的影响或卡点可能产生的原因。 ____________
孩子伤心难过或有情绪时的表达方式有哪些?喜欢(适应)他人用何种方式安抚(陪伴)?比如想家时、与人发生冲突或被批评时。 ____________
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