在院长者个性化需求调查表

Q1:老人的姓名及床位号

填空1

Q2:老人喜欢的饮食偏好？

纯素食

清淡饮食

荤素搭配

口味偏重

Q3:老人喜欢吃的食物？（最多3种）

填空1

Q4:老人最喜欢的颜色？

填空1

Q5:老人在家中最依赖的人是谁？

填空1

Q6:老人希望家属每周来院看望的频率？

每天

一天隔一天

三天一次

一周一次

Q7:老人的兴趣爱好是什么？（不少于3种）

填空1

Q8:老人喜欢的娱乐活动有哪些？（不少于3类）

填空1

Q9:在老人情绪低落的时候，用什么方式能最快得开导老人？

填空1

Q10:老人睡觉会受灯光影响吗？

是

否

Q11:老人睡觉会受噪音影响吗？

是

否

Q12:老人对空调使用的要求是什么？

填空1

在院长者个性化需求调查表

12题 | 1次引用

相关模板

换一换