医院新冠肺炎流调问卷

根据疫情防控规定，希望您填写如下表格！

Q1:如您近14天内有发热、咳嗽、危险接触史等情况，请关闭问卷并直接联系工作人员；填写问卷如有隐瞒或不实并造成了不良后果，将承担法律责任！请问您对此是否已经了解？

是，已了解必须如实填写

Q2:请问您近一周内是否出现过发热≥37.3°的症状？

否

是，请填写具体体温

Q3:请问您近一周内是否吃过退烧药？

否

是，请填写退烧药名称

Q4:请问您目前是否有以下症状？

没有这些症状

咳嗽

乏力

鼻塞

流涕

咽痛

结膜炎

肌痛

腹泻

味觉或嗅觉减退及丧失

Q5:您近14天内是否有疫情地区或国内大中城市旅居史？

否

是，请填写地区或城市名称

Q6:您近一个月内是否有国外、境外旅居史？

否

是，请填写地区

Q7:请问您近一个月内是否与归国人员有过接触？

否

是

Q8:请问您近14天内是否接触过明确/疑似新冠病毒感染者（核酸检测阳性者）或发热、咳嗽等症状人群？

否

是

Q9:请问您或您的同住人员是否从事/经营、运输、接触冷链食品？

否

是

Q10:请问您一周内是否做过以下检查或检验项目？（可多选）

以下均无

核酸

抗体

肺CT

血常规

Q11:请填写您的来院目的：（可多选）

体检

看病

陪诊

复诊

住院

陪护

给患者送饭或送物品

办理出院

开药或取药

做检验或检查

换药

复印病历

取检验检查报告

其他，请填写

Q12:请填写您的姓名

填空1

Q13:联系手机

填空1

Q14:是否有随行人？

无

有

官方