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视力情况调查表

您好！ 十分感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的问卷调查。本调查不会给您带来不必要的麻烦，希望您能在百忙之中抽出时间填写此问卷，谢谢！
您是否近视
是
否
您镜片的度数大致在
100以下
100~200度
200~300度
300~400度
400~500度
500~600度
600度以上
您会定期检查自己的视力吗
会
不会
您有带隐形眼镜吗
有
没有
您经常做眼保健操吗
经常
偶尔
从不做
您平时在看书学习的中间会有让眼睛放松的时间吗
有
没有
您平时注意用眼的卫生吗
注意
不注意
您觉得您是因为以下哪些原因导致近视的
看书的时间过长
看电脑、电视的时间过长
坐姿不正确
其他
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