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视力情况调查表

请同学们认真填写问卷
您的性别是
男
女
您是否近视
是
否
您镜片的度数大致在
100以下
100~200度
200~300度
300~400度
400~500度
没带眼镜
你平时戴眼镜是
整天都带
需要的时候带
基本都不带
您会定期检查自己的视力吗
会
不会
您经常做眼保健操吗
经常
偶尔
从不做
您平时在看书学习的中间会有让眼睛放松的时间吗
有
没有
您平时注意用眼的卫生吗
注意
不注意
您觉得您是因为以下哪些原因导致近视的
看书的时间过长
看电脑、电视的时间过长
坐姿不正确
其他
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