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口腔咨询表
非常感谢您能在百忙中抽出时间，这是一份关于口腔健康的咨询问卷，只有9道题，请结合自身情况，将下列问题进行如实填写，万分感谢。
怎么称呼您？
微信号（请确保正确，我会在12小时内联系你）
你目前牙齿状况？
你想要的牙齿状况？
是什么原因导致你没有达到理想的要求（害怕牙医、收费问题、怕疼、牙齿不重要等）
是否有其他疾病或既往史（如果有，请详细描述，没有写“无”
为什么我要通过你 ，并传授你专业牙科知识？
如果我通过了你，你将什么时候开启你的改变？
请选择你要通话的具体时间！
