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性别(使用者)
年龄(使用者)
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大便频次:(与服用前比较是否有变化)
多于3次/天
2-3次/天
1次/天
1次/2-3天
1次/4-7天
大便形状:(与服用前比较是否有变化)
干燥、硬、成型
软硬正常、成型
基本成型、松散
不成型、粘滞
水样便
夜尿频次:(与服用前比较是否有变化)
无夜尿
1次/晚
2-3次/晚
4-5次/晚
5次以上/晚
尿液性状:(与服用前比较是否有变化,多选)
黄,色深
淡黄色
清亮
每次量少
每次量多
口腔异味:(与服用前比较是否有变化)
无异味
喝茶后几个小时内不会苦或粘
偶尔苦或粘
有时苦或粘
一直苦或粘
痰的性状:(与服用前比较是否有变化)
白色清痰
白色浓痰
黄色痰
其它颜色痰
吐痰的频率 :(与服用前比较是否有变化)
无痰
吐痰不超过10次/天
吐痰10-30次/天
吐痰超过30次/天
咳嗽的时间段:(与服用前比较是否有变化,多选)
无咳嗽
咳嗽没有明显的时间段
清晨起床
白天
晚上
半夜
饮酒后
咳嗽的类型:(与服用前比较是否有变化,多选)
无明显咳嗽类型
干咳
咳嗽伴咳痰
咳嗽伴喘息
清晨用纸巾擦拭鼻子两侧,纸巾油印情况(与服用前比较是否有变化)
无油印
擦拭纸巾有仔细看方能发现的油印
擦拭纸巾有一眼可见的油印
擦拭纸巾油印痕迹明显
擦拭2-3次后纸巾能有较明显的油印痕迹
清晨空腹血糖(与服用前比较是否有变化) mmol/L。(有条件尽量填写)
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清晨血压(与服用前比较是否有变化) mmHg。(有条件尽量填写)
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