尊敬的客户，我们惠健联科技有限公司，是2017年度十大影响力医生集团之一，为糖友们提供院外管理私人医生服务，糖尿病是一种遗传性较强的疾病，为了更好的服务于糖友家庭，减少小糖人的出生率，降低女性妊娠期糖尿病的发病率，我们对妊娠期女性展开问卷调查：感谢您能填写此调查问卷。我们衷心感谢您的支持，并祝您健康快乐！">
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惠健联糖平衡妊娠期血糖达标情况客户调查问卷

尊敬的客户，我们惠健联科技有限公司，是2017年度十大影响力医生集团之一，为糖友们提供院外管理私人医生服务，糖尿病是一种遗传性较强的疾病，为了更好的服务于糖友家庭，减少小糖人的出生率，降低女性妊娠期糖尿病的发病率，我们对妊娠期女性展开问卷调查：感谢您能填写此调查问卷。我们衷心感谢您的支持，并祝您健康快乐！
您首次妊娠年龄
22-35
35岁以上
22岁以下
您首次妊娠期时空腹血糖指标
5.1mmol/L以上 正常值范围
5.1mmol/L以下 正常值范围
5.1mmol/L以上高于正常值范围
5.1mmol/L以下低于正常值范围
您首次妊娠期间餐后血糖指标
餐后1小时10.1mmol/L以内
餐后1小时超过10.1mmol/L
您现在的年龄
20岁到25岁
26岁到29岁
30岁到35岁
36岁到39岁
40岁到45岁
46岁到49岁
50岁以上
您现在的空腹血糖
正常
低血糖
高血糖
您现在的体重
同年龄平均值范围
低于同年龄平均值5公斤以内
低于同年龄平均值5公斤以以外
高于同年龄平均值5公斤以内
高于同年龄平均值5公斤以外
您是否曾经患有妊娠期糖尿病
是
否
您是否服务过控糖药物
是
否
您现在的运动时间
每天半小时
每天半小时以内
每天半小时以外
您通常的运动场所
户外运动
家庭室内运动
健身房室内运动
您一般采取哪种运动形式
有氧运动
无氧运动
力量训练
您的关节是否健康
很好
一般
不好
您认为下面哪些运动适合您
快跑15分钟
慢跑半小时
慢跑加散步半小时
游泳
瑜珈
广场舞
不运动
姓名
    ____________
年龄
25岁以下
25岁至35岁
36岁至45岁
46岁至55岁
55岁以上
请选择日期
日期    ____________
手机号码
    ____________
地址
省份
城市
区/县
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