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老年糖尿病患者结肠镜检查肠道准备度调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名
性别
年龄（岁）
身高（米）
体重（公斤）
文化程度
疾病诊断
糖尿病病程
分割线
一、血糖情况
结肠镜检查安排时间
检查当日是否出现低血糖反应
您低血糖反应的表现为
您发生低血糖后护士对您采取了哪些措施
在您肠道准备期间护士给予了哪些护理
二、饮食情况
住院后您一日三餐主要来源是医院的糖尿病餐吗
是否有进食辛辣、油腻或坚硬不易消化的食物
检查前三天是否坚持少渣饮食，如：稀粥、面条、鸡蛋、鱼、豆腐
检查前三天是否进食产气食物，如、豆浆、牛奶及乳制品
检查前口服清肠剂时间
检查前口服清肠剂的量是
检查当日是否禁食
三、排便情况
您的排便习惯是（天/次）
肠道准备期间是否出现以下情况
您采取了哪些措施
检查前大便情况
四、运动情况
活动能力
肠道准备期间有进行以下哪些运动或健身形式
运动频次
平均每日运动时间
五、心理情况
既往是否做过结肠镜检查
既往结肠镜检查次数
检查前是否出现以下情况
家人是否知晓需要进行结肠镜检查
是否完成结肠镜检查
未完成的原因
结肠镜检查后是否出现以下不适
患者对肠道准备的总体满意度
