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二（7）班学生暑期安全家访关爱行动调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
学生姓名
    ____________
是否留守儿童
是
否
监护人姓名
    ____________
联系电话
    ____________
访问形式
微信群
qq群
手机电话
到家入户
家庭附近是否有河塘闸坝
是
否
是否进行防溺水等安全宣教
是
否
班级是否建有QQ群或微信群
是
否
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