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干眼问卷调查
请您回答如下问题，并勾选出最能符合其实际情况的答案（单选）。
姓名
电话号码（会员卡号）
在过去的一周内眼睛有没有以下不舒服的感觉？
| 全部时间 | 大部分时间 | 一半时间 | 少部分时间 | 无 | |
| 怕光、刺眼 | |||||
| 感觉眼睛像进了沙子一样 | |||||
| 眼睛疼痛 | |||||
| 看东西一会儿清楚，一会儿不清楚 | |||||
| 视力很不好，看东西很不清楚 |
在过去一周内有没有因眼睛不舒服对以下活动有影响？
| 全部时间 | 大部分时间 | 一半时间 | 少部分时间 | 无 | |
| 读书、写字 | |||||
| 玩电脑、游戏机 | |||||
| 看电视 | |||||
| 夜间驾驶 |
在过去的一周内遇到以下情况，眼睛有没有不舒服的感觉？
| 全部时间 | 大部分时间 | 一半时间 | 少部分时间 | 无 | |
| 刮风 | |||||
| 在相对干燥的房间里 | |||||
| 在开空调的房间里 |
