病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指
转入记录由转入科室医师于患者转入后( )小时内完成。
患者住院时间较长,应有经治医师( )作为病情及诊疗情况总结。
每月
两月一次
由上级医师决定时间长短
病情稳定可不做阶段小结
入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别。
日常病程记录可由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。
临床医生从正式进入临床工作起,2整年以上才循序使用打印病历。
长期医嘱单一般不应超过2页,当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
三级医院留住观察时间不应超过48小时,二级医院不超过72小时。