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视力情况调查表
一、个人情况
您的性别
您的年级
您的户口
您高中时的学科背景是
您的近视程度
有无佩戴眼镜
近视给您带来不便吗?
您的视力是否已经保持稳定
您是否想过去做视力矫正手术？
您觉得带眼镜会带来什么影响？
您会怎样保护您的视力？
二、影响因素
您是否躺着看手机
您是否在走路时看手机
您是否乘车时看手机
看书时眼睛和书本的距离
您平均每天看书的总时间是（大概估计即可）
您平均每天盯着电脑或手机的时间大约是
您经常通宵玩电脑或手机么？
您看书或看电脑时，通常多长时间休息一次？
您每天的户外活动时间
您每日平均睡眠时间
您课堂以外参加体育锻炼吗
您平时偏食吗
您吃蔬菜和各类肉食的比例如何？
您的体格状况
您觉得看书学习时照明情况如何
您是否经常处于紧张焦虑的状态？
您多久进行一次眼科检查？
您的父母近视吗?
您的家长对学生保护视力的认识
您有什么保护视力的好方法吗？
