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被试听力数据问卷
以下是关于您的孩子的听力状况，请尽可能填写。感谢您能抽出几分钟时间，现在我们就马上开始吧！
孩童姓名
性别
出生日期
所在班级
出生听力状态
发现听力障碍的年龄（___个月）
听损病因
左耳 “未助听” 听力阈值 (dB HL)
右耳 “未助听” 听力阈值 (dB HL)
左耳 “助听” 听力阈值 (dB HL)
右耳 “助听” 听力阈值 (dB HL)
左耳助听设备
右耳助听设备
第一次配戴助听器的日期（年月日，可写估算日期）
第一次人工耳蜗手术日期
第二次人工耳蜗手术日期
