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口腔健康的调查问卷
欢迎参加本次答题 本次调查问卷仅作为本人寒假社会实践活动的一部分，您的个人信息是绝对保密的！再次感激您在百忙之中完成这份问卷！
您的性别是
您的年龄是？
在过去的一年内，你有过以下情况吗？
| 没有 | 偶尔有 | 经常有 | 总是有 | |
| 牙龈出血 | ||||
| 牙齿疼痛 | ||||
| 牙齿过敏 | ||||
| 牙齿碰伤 | ||||
| 口腔异味 |
以下食物食用的频率？
| 每天2次或更多 | 每天1次 | 每周2-6次 | 每周1次 | 每月1-3次 | 很少/从不 | |
| 新鲜水果 | ||||||
| 饼干.蛋糕.面包等甜点心 | ||||||
| 糖果.巧克力 | ||||||
| 橙汁.苹果汁等果汁 | ||||||
| 可乐.雪碧 | ||||||
| 含糖牛奶.酸奶.奶粉 |
你用下面的方法清洁牙齿吗？
| 每天2次或更多 | 每天1次 | 每周2-6次 | 每周1次 | 每月1-3次 | 很少/从不 | 没听说过 | |
| 刷牙 | |||||||
| 牙签 | |||||||
| 牙线 |
如果你牙齿有洞，但不痛，你会去找医生看吗？
下列关于刷牙的描述哪种更符合你？
每次刷牙你用多长时间？
刷牙时是否刷牙齿的前、后以及咬合面？
在选购牙膏的时候会注重牙膏的哪些功效？
你上次看牙医距现在多长时间？
您在过去的一年里，是否接受过专业人员的口腔保健指导？
看牙医的原因是？（可多选）
在过去的一年内，由于口腔问题，对你以下几个方面的影响有多大？
| 很影响 | 有影响 | 基本不影响 | 很不影响 | 不清楚 | |
| 吃东西（包括咬/嚼/吞/咽） | |||||
| 发音 | |||||
| 外貌 | |||||
| 自尊或感觉 | |||||
| 社交行为或接触其他人 |
您对自身口腔健康状况的判断：
以下看法有人同意，有人不同意，你的看法如何？
| 很同意 | 同意 | 无所谓 | 不同意 | 很不同意 | |
| 口腔健康对自己的生活很重要，定期口腔检查是十分必要的 | |||||
| 人老了牙齿会掉，是自然现象，不可避免. | |||||
| 牙齿的好坏是天生的，和自己的保护关系不大 | |||||
| 相对于其他疾病（如：癌症，心脏病）口腔疾病并不重要 | |||||
| 不相信国内的一些牙科医生，他们很多以赚钱为目的，没有医德 | |||||
| 对国内牙科医生的技术不放心 | |||||
| 龋齿和牙周病不需要治疗就会好 | |||||
| 看牙就是无底洞，浪费钱 | |||||
| 如果我有多的钱，也不会去洗牙 | |||||
| 在国内看牙很麻烦，可能需要占用我很多时间 |
