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前庭康复患者问卷调查
尊敬的病友：您好！感谢您参与这次问卷调查，此调查的目的是为了帮助我们了解您的身心健康状况。请您按实际情况回答。本次调查所收集的资料完全供学术研究使用，非常感谢您的合作与支持！
姓名
盯着东西看（或抬头看）的时候眩晕／摇晃症状会加重吗？
你会因为眩晕的症状感到沮丧吗？
限制你出差或休闲娱乐吗？
在超市的过道上行走会使你眩晕／摇晃的感觉加重吗？
因为眩晕／摇晃，上床或起床有困难吗？
眩晕／摇晃会大大限制你参与社交活动吗？如：出去吃晚餐,看电影,跳舞,聚会?
因为眩晕／摇晃，你阅读有困难吗？
参加剧烈的活动（比如运动、跳舞）比家庭琐事（比如扫地、洗碗）更能増加你眩晕症状吗？
因为眩晕／摇晃，你害怕一个人出门吗？
你会因为眩晕在别人面前感到难堪吗？
你的头快速活动时能增加你眩晕的症状吗？
因为眩晕／摇晃，你会避开高的地方吗？
在床上翻转时会增加你眩晕／摇晃症状吗？
因为眩晕/摇晃，做较重的家务劳动对你有困难吗？
你担心别人把你眩晕/摇晃认为是你中毒了吗？
因为眩晕/摇晃,你自己出去散步有困难吗？
在人行道上行走会加重你眩晕的症状吗？
因为眩晕/摇晃，你集中注意力有困难吗？
因为眩晕/摇晃，在黑暗中绕自己家房子走一圈有困难吗？
因为眩晕/摇晃，你害怕自己一个人在家吗？
你会因为自己眩晕而觉得自己有缺陷吗？
你眩晕的病情对你与你家人、朋友的关系压力大吗？
你因为眩晕而感到压抑吗？
你眩晕的症状妨碍你的工作和家庭责任吗？
弯腰会加重你眩晕的症状吗？
集中注意力（专注、记忆）
躺下（上床、起床）或床上翻身
由坐姿到站立
弯腰或俯身捡起地上物体
举起或肩扛物体
长距离行走
跑步
攀爬（上下楼梯、电梯、自动扶梯）
在家以外的室内走动
搭乘交通工具（乘坐私人或公共交通）
操作交通工具（开车或骑自行车）
体育活动（从事竞技类、正式或非正式、有组织的体育比赛，包括个人和团体项目）
我觉得紧张或担心
我对以往感兴趣的事情仍然有兴趣
我有一种恐惧的感觉，好像预感有什么可怕的事情要发生
能够笑着看待事物好笑的一面
我满脑子都是担忧的想法
我觉得我很高兴
我能很安闲的坐着并且觉得很放松
我觉得我好像变得迟缓了
我产生一种恐惧的感觉，心里七上八下的
我已经失去了关注自己外表的兴趣
我觉得很不安，好像我必须不停地动
我期待享受的事
我突然感到惊慌
我能够欣赏一本好的书、广播节目、或电视节目
