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WHO身心状态评估问卷（复查用）
您好，欢迎参加本评估问卷，本问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答, 就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。为了问卷评估的可靠性，所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。
姓名
促使您决定做手术的因素是什么？
下面的问题是关于两周来您的自身情况，请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。
您怎么评价您的生活质量
您对自己的健康状况满意吗？
您觉得疼痛会妨碍您去做自己需要做的事情吗？
您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗？
您觉得生活有乐趣吗？
您觉得自己的生活有意义吗？
您能集中注意力吗？
日常生活中您感觉安全吗？
您的生活环境对健康好吗？
您有充沛的精力去应付日常生活吗？
您认为自己的外形过得去吗？
您的钱够用吗?
在日常生活中您需要的信息都齐备吗?
您有机会进行休闲活动吗？
您行动的能力如何？
您对自己的睡眠情况满意吗？
您对自己做日常生活事情的能力满意吗？
您对自己的工作能力满意吗?
您对自己满意吗？
您对自己的人际关系满意吗？
您对自己的性生活满意吗？
您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
您对自己居住地的条件满意吗?
您对得到卫生保健服务的方便程度满意吗?
您对自己的交通情况满意吗？
您有消极感受吗? (如情绪低落、绝望、焦虑、忧郁)
家庭摩擦影响您的生活吗?
您的食欲怎么样?
如果让您综合以上各方面（生理健康、心理健康、社会关系和周围环境等方面）给自己的生活质量打一个总分, 您打多少分?
