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2型糖尿病近期随访问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
患者姓名
    ____________
性别
出生日期
日期    ____________
您还记得挂号、缴费、出院结账时,等候了多长时间吗?
1-5分钟
5-10分钟
10-15分钟
16分钟以上
您还记得在检验、放射、B超、心电图等科室,检查等待时间是多长吗?
1-5分钟
5-10分钟
10-15分钟
16分钟以上
您对住院期间医护人员的服务态度满意吗?
非常满意5分
比较满意4分
满意3分
不太满意2分
很不满意1分
不适用
您对医院提供的餐食种类满意吗?
非常满意5分
比较满意4分
满意3分
不太满意2分
很不满意1分
不适用
您在就诊过程中最不满意的地方:(若无请填写“无”)200字以内
    ____________
1. 出院以来,您在家坚持糖尿病饮食吗?
A 每餐都坚持
B 有1-2餐超量
C 有3-4餐超量
D 超量次数≥5次
2. 出院以来,您平均每日运动多长时间?
A少于15分钟
B 15-30分钟
C 30-60分钟
D 60分钟
3. 出院以来,您是否遵照医嘱使用降糖药物?
A 按时服药
B 漏服1次
C 漏服2次
D 漏服≥3次
4. 出院以来,你是否发生过低血糖或出现典型低血糖症状?
A 没有发生
B 发生1次
C 发生2次
D 发生≥3次
5. 出院以来,您监测了多少次快速血糖?
A 没有监测
B 1-2次
C 3-4次
D ≥5次
6. 如果您有监测血糖,最近一次空腹血糖数值是多少?
A 4mmol/l
B 4-7mmol/l
C 8-11mmol/l
D ≥11mmol/l
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