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胃肠系统健康问卷
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
姓名
性别
年龄（周岁）
地址
选出过去2周内对胃肠道的感觉
选出过去2周内使用过的补充剂
选出过去2周内使用过的药物
参照以下评分标准：0=没有使用；1=每月消费1~2次；2=每周消费1~2次；3=每天都消费，但量不大；4=每天都消费，且量大对过去两周的情况进行评分
在外就餐/快餐
吸烟
酒精
红肉
碳酸饮料
甜食
你是素食者吗？
参照以下评分标准0=从未有过这些问题1=偶尔有，影响不严重2=偶尔有，影响严重3=经常有，影响不严重4=经常有，影响大对过去2周的情况进行评分
餐后1小时内胀气或嗳气
烧心或反酸
餐后短暂腹胀
呼气味重（口臭）
服用维生素后胃不舒服
消化不良
胃痛
长期腹泻或慢性腹泻
大便中有未消化的食物
经常不吃早餐？（是=1，否=0）
分割线
恶心
厌油腻
后背两肩之间疼痛
前额、眼上部疼痛
酒后宿醉
肝炎病史（0=否，1=是）
长期使用处方药
对烟味敏感
痔疮或静脉曲张
慢性疲劳
分割线
乳糖不耐受/喝牛奶腹泻
麸质不耐受
腹部胀气
鼻塞，“头闷”
腹痛
腹泻/粘液便
便秘
口臭
交替性便秘与腹泻
哮喘、鼻窦炎、鼻塞
使用非甾体消炎药
肠易激综合征
分割线
肛门痒
口臭
真菌感染
黑眼圈
脚气
念珠菌阴道炎
曾经长时间使用抗生素（0=否；1=是）
