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宁夏地区老年人膳食频率调查表

编号
    ____________
姓名
    ____________
性别
男
女
年龄
    ____________
民族
汉
回
身高(cm)
    ____________
体重（kg）
    ____________
腰围(cm)
    ____________
总人数
    ____________
吸烟
有
无
饮酒
有
无
每月总经济收入？(元)
    ____________
每月采购食物花费？（元）
    ____________
病史
糖尿病
高血压
其他
无
膳食频率表
不吃 次/天 次/周 次/月 次/年 每次食用量 两/毫升
米 ________________________________________________________________________
面 ________________________________________________________________________
杂粮 ________________________________________________________________________
薯类 ________________________________________________________________________
豆制品 ________________________________________________________________________
猪肉 ________________________________________________________________________
禽兽 ________________________________________________________________________
牛、羊 ________________________________________________________________________
鱼虾类 ________________________________________________________________________
新鲜蔬菜 ________________________________________________________________________
新鲜水果 ________________________________________________________________________
腌制品 ________________________________________________________________________
蛋 ________________________________________________________________________
油炸 ________________________________________________________________________
坚果 ________________________________________________________________________
奶制品 ________________________________________________________________________
饮料 ________________________________________________________________________
酒类 ________________________________________________________________________
食用油 ________________________________________________________________________
备注说明：1两=50g
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