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幼儿家庭燃气热水器使用情况调查表

根据教育局安稳办对一氧化碳隐患排查要求，现邀请您抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
所在幼儿园
    ____________
幼儿姓名
    ____________
幼儿所在班级
    ____________
家长姓名
    ____________
家长电话
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家庭住址
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您家中使用的热水器类型
燃气热水器
电热水器
其他
您家中使用的热水器安装在
卫生间内
卫生间外
是否强制通风
是
否
您家中使用的燃气类型
管道天然气
瓶装液化石油气
柳钢管道煤气
请上传家中热水器的使用情况的照片（包括热水器使用空间照片和热水器近照）
【选择文件】(5MB以内)
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