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新昌县女生宫颈癌疫苗接种告知（关爱花蕾优惠接种项目）

此次接种的是二价HPV疫苗希瑞适，您此次是否愿意让自己的孩子接种？
接种
不接种
您不愿意让自己的孩子接种二价HPV疫苗的原因是？
价格太高
现在接种年龄还小
对疫苗的保护效力/保护时间有顾虑
对疫苗引起的不良反应有顾虑
没必要接种HPV疫苗
希望接种其他HPV疫苗
已接种HPV疫苗
其他原因
姓名
    ____________
手机号码
    ____________
出生日期
日期    ____________
接种医院
新昌县南明街道卫生院（环城南路8号）
新昌县羽林街道卫生院（拔茅村金三路4号）
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