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个人、家庭风险评估问卷
准确的需求调研，是一份家庭保障规划美好的开始，我们将根据评估结果为您配置最佳保险方案。请您认真阅读并填写，感谢您的配合！（没有的选项请留白）
您的姓名（请填写最少2个字）
目前所在的城市
您的联系方式
我准备给下列家庭成员购买保险（根据实际情况填写，可留白）
| 出生年月 | 有无社保 | |
| 先生 | ____________ | ____________ |
| 妻子 | ____________ | ____________ |
| 儿子 | ____________ | ____________ |
| 女儿 | ____________ | ____________ |
| 父亲 | ____________ | ____________ |
| 母亲 | ____________ | ____________ |
| 其他家庭成员 | ____________ | ____________ |
家庭基本财务状况
健康状况（根据成员情况填写，可留白）
| 目前身体异常指标（如高血压，结节等） | 既往病史 | |
| 先生 | ____________ | ____________ |
| 妻子 | ____________ | ____________ |
| 儿子 | ____________ | ____________ |
| 女儿 | ____________ | ____________ |
| 父亲 | ____________ | ____________ |
| 母亲 | ____________ | ____________ |
其他（根据实际情况填写，可留白）
| 职业性质（行业、工种） | 交通工具 | 精神压力 | |
| 先生 | ____________ | ____________ | ____________ |
| 妻子 | ____________ | ____________ | ____________ |
我打算为我家庭的保险规划每年支出（最少选1项）
我主要考虑的保障类型是
时间紧迫性（单选）
当地投保的产品并不尽入人意时，是否愿意异地投保
特殊偏好
其他需要补充说明的地方，请在次处说明
