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关于服用健心合米尔高滋斑安比热片后的反馈问卷
尊敬的朋友,您好!感谢您参与此次调查!这是一份关于用药后信息反馈的问卷调查表,您反馈的内容对我们来说非常重要,希望得到您的中肯且悉心回答。再次感谢您对我们的支持!
您的性别:
男
女
您的年龄:
20岁以下
20-30岁
31-40 岁
40岁以上
您是由于什么原因服用健心合米尔高滋斑安比热片?
失眠
多梦
心悸
心脏疾病
其他(请填写)
您服用了健心合米尔高滋斑安比热片多长时间?
1天至3天
3天至一周
一周至半个月
半个月以上
您服用健心合米尔高滋斑安比热片后对您的哪些症状有改善作用?
心悸
失眠
多梦
其他(请填写)
无
服用之后对于您的症状的改善程度?
失眠 ★ ★ ★ ★ ★
多梦 ★ ★ ★ ★ ★
心悸 ★ ★ ★ ★ ★
其他 ★ ★ ★ ★ ★
停药后,您之前的症状是否持续得到改善?
是
否
服用健心期间,是否同时服用了其他药物?
是,具体有哪些药物(请填写)
否
正常服药期间,是否出现了不良反应?
是
否
具体有哪些不良反应?
____________
这些不良反应停药后是否能自行缓解?
是
否
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