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心悦瑜伽普拉提体验客户 健康登记表

您大概需要花2分钟的时间来填写以下问题,提交后我们专业的老师会为您安排合适,有计划的瑜伽或普拉提课程体验(孕产,理疗,体态矫正,塑型等)或私人身体评估分析。
您的姓名
    ____________
您的性别
您的手机号码
    ____________
您的年龄层
25岁以下
26~30岁
31~40岁
40岁以上
您从事的职业
    ____________
您的体重 / kg
    ____________
您的身高 / cm
    ____________
您的惯用手
左手
右手
日常工作或家庭区域
蓬江
江海
新会
江门市外
是否有经期不适症状?
是否已生育?
接下来6个月是否有备孕的计划?
您是否吸烟?
您是否喝酒?
请问您是否有以下确诊健康史(多选)
高血压
癫痫
糖尿病
哮喘
心脏问题
胃部问题
颈部问题
背部问题
腰部问题
四肢关节问题
关节炎
请问您过去是否有受伤/手术病史
受伤/手术病史情况
    ____________
亚健康症状 (多选)
失眠
容易疲劳
消化不良/食欲不振
情绪不稳定
其他
是否有服用药物的习惯?
是否尝试过减肥
日常运动及美体习惯
瑜伽
健身房
舞蹈、健身操
跑步,游泳等有氧运动
登山、徒步、滑雪、潜水
羽毛球、网球等球类
美体中心、美容院
请问您所期望的需求及目的?(请选最需求两项)
改善体形姿态
胸、背形美
腰、腹形美
臀、腿紧致
请问您可安排运动锻炼、塑形美体的频率
每天锻炼1次或更多
每周2~3次
每周1次
因客观因素,无法确定规律时间
请问你是通过什么渠道了解到心悦瑜伽普拉提?
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