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英夫利西单抗疗效观察
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英夫利西单抗疗效观察
您好,我是301医院皮肤科齐医生,感谢您对我们工作的支持,请如实记录您应用英夫利西单抗治疗后的情况,谢谢!
ID号(可不填)
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姓名
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性别
男
女
年龄
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民族
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手机号码
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家庭住址
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其他联系人姓名
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关系
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联系人电话号码
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出院诊断
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第一次使用英夫利西单抗治疗日期(例如:20170101)
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使用后第几日皮疹及关节症状较用药前明显好转?
第一天
第二天
第三天
第四天
第五天
第六天
第七天
请上传您用药第3天、第七天皮损照片(照片部位要固定、光线充足、对焦对准)如果没有照片,暂时可不填写
【选择文件】(5MB以内)
您是否有关节疼痛?
是
否
英夫利西单抗治疗前关节肿痛个数
____________
请根据图片中疼痛的描述,对治疗前关节疼痛进行评分
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
英夫利西单抗治疗第3天前关节肿痛个数
____________
请根据图片中疼痛的描述,对治疗第3天关节疼痛进行评分
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
英夫利西单抗治疗第7天前关节肿痛个数
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请根据图片中疼痛的描述,对治疗第7天关节疼痛进行评分
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
用药后是否出现以下不适症状(可多选)
皮肤瘙痒(非银屑病部位引起的瘙痒)
头晕、头痛
恶心、腹泻、腹痛、消化不良、呕吐、便秘
乏力
发热、咳嗽、咳痰
肌肉痛
贫血
失眠、嗜睡
肝功能异常、转氨酶升高、黄疸
泌尿系感染
结膜炎
心计、心动过缓
其他(请注明)
以上不适症状出现在应用英夫利西单抗后第几天
1
2
3
4
5
6
7
其他(请标注选项以外日期)
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