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亦餐客户基本信息收集表
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亦餐客户基本信息收集表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
姓名※
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性别※
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生活地区※
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出生年月※
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身高※
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年龄※
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体重※
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体脂率(非必填)
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BMI(非必填)
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基础代谢率(非必填)
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目标体重※
____________
职业※
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是否自己烹饪※
是
否
偶尔
是否熬夜※
是
否
偶尔
日常饮食爱好(可多选)※
爱吃米饭,馒头,面等碳水化合物
爱吃肉类
爱吃蔬菜
爱吃水果
你更喜欢下面那种烹饪方式?(可多选)※
油炸
蒸煮
红烧
煎炒
凉拌
火锅
烧烤
你的饮水习惯是?※
冰水,凉水
温水,热水
是否有以下特殊情况※
备孕
怀孕
哺乳
暂无
是否服药※
是
否
是否有以下情况※
素食主义者
蛋白素食
不吃猪肉
无特殊情况
是否有食物过敏?(可多选)*
海鲜
鸡蛋
坚果
花生
乳制品
大豆类
其他
一日三餐是否正常?
是
否
两餐之间是否有加餐习惯?
是
否
你通常会选择什么为零食?(可多选)
蛋糕等甜品
饼干蛋糕等甜品
奶茶等饮品
坚果或水果
不爱吃零食
你最更倾向于什么样的速度去减重?
我不在乎饮食和生活习惯被改变,希望最快的速度减重
我倾向保持一些原有的饮食生活习惯,慢慢过度
目前体重保持了多久?
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
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