中医病证问诊单

患者须知： 1、请问病者认真填写问诊单（或写下后拍照）。 2、服方后如有不适，请患者及时反馈状况以便调整。 3、若无特殊情况，请在药全部服完后再作反馈。 重要说明及禁忌： 1、服药期间忌食：生、冷、牛奶、水果等食品，禁止房事、手淫等损伤元气行为（开方时不再重复，如有毁犯，自己负责）。 2、如换方三次仍无明显效果，可另请高明，不要耽误病情。 3、开方计量单位为克，生姜切片，红枣掰开。

请填写你的姓别和年龄

请说明当前主要症状：

发病经过：

头：（痛、晕、昏、沉重）具体说明与位置：

口：（苦、渴、酸、异味）具体说明

胸：（闷、胀、痛、热、凉）具体说明与位置：

胁：（左、右、胀、痛）具体说明与位置：

腹：（胀、满、痛、硬）具体说明与位置：

睡眠如何？1.一觉到天亮。2.定时醒来（如果醒是几点会醒？）。3.多梦。4.难以入睡。

胃口如何？ 1.感觉饿，有欲望想吃什么特别的食物或是喜爱什么味道的食物？ 2.不饿，完全没有胃口。 3.有无胀满、反酸、反胃、恶心 具体说明：

大便如何？ 1.便秘 2.每天有大便 3.下利 大便颜色是什么，很臭还是无味，成型还是溏便（粘稠）？

小便如何？ 1.频尿 2.尿不出来 3.没有尿意 4.小便黄热 平均一天几次？ 小便时什么颜色？ 小便时的感觉？

是否口渴？ 1.渴，最想喝什么温度的水？（喜喝热水还是冷水） 2.不渴，时常会忘记喝水 3.再怎么喝也不能止渴

寒热情况 平时感觉 1. 身体怕热 2.身体怕冷 3.手脚冰冷 4.手热脚冷 5.上半身热下半身冷

小便是什么颜色？尿频吗？喝完水立马就想尿，还是喝了水也不想尿？

出汗情况 1. 容易出汗 2.半夜盗汗 3.时常流汗不止 4.身体不易出汗 5.无汗 6.某个部位易出汗

精神情况 1.精神好 2.一直疲惫 3.容易疲惫 早上起床时： 1.精神奕奕 2.不想起床 3.无法起床

女子月经 1.有无月经 2.量多 3.量少 4.有无痛经 5.有无血块

身体其他觉得不舒服的地方，请写在此处

如方便请附带本人舌苔照片一张