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儿童感觉统合能力发展评定量表
指导语： 亲爱的家长同志：儿童的学习能力发展，最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调，要提高学习成绩与效率，必须先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面的问卷，请家长根据儿童最近的表现认真选择适合的选项。 选择方法：根据儿童的情况在“从不这样”、“很少这样”、“有时这样”、“经常这样”、“总是这样”中选择符合自己孩子情况的选项。题中所说的情况只要有一项符合就算。（选项后面的数字是为了便于数据整理与搜集，答题时可忽略）
姓名：
性别
年龄：
填写日期
班别
特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
虽然看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。
行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重
俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。
不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言
表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
害怕到新场合，常常没多久便要求离开。
偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。
容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱。
看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪。
早上赖床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后不想回家。
容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因就拒绝上学。
常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
换床睡不着，不能换被或睡衣，外出常担心睡眠问题。
独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气
不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。
过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。
怕玩沙土，水，有洁癖倾向。
不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。
对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈
听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。
过度安静或坚持奇怪玩法。
喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。
内向，软弱，爱哭，又常会触摸生殖器官。
穿脱衣裤，纽扣，拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。
顽固，偏执，不合群，孤僻。
吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
懒惰，行动慢，做事没有效率。
不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。
上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。
上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。
对小伤物别敏感，依赖他人过度照料。
不善于玩积木，组合东西，排队，投球。
怕爬高，拒走平衡木。
到新的陌生环境很容易迷失方向。
