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小学生近视调查问卷

1. 您的性别()
男
女
2. 您的近视度数？（）
＜200度
200～400度
400～600度
＞600度
不近视
3. 目前近视度数是否有加深？
是
否
不近视
4. 你近视的原因是？
用眼姿势不当
看电视，上网太久
先天遗传
其它
不近视
5. 近视眼给您的学习和生活的影响程度（）
很严重
严重
稍有一点
无
6. 是否有做眼保健操的习惯
有
没有
7. 您看书是否与书保持一定的距离（约30cm）（）
是
否
8. 您看电脑，看电视，玩手机的时间是否合理（约两个小时休息一下）
是
否
9. 您是否曾做过以下事情
熬夜玩手机，打游戏追剧
观看书籍连续超过两小时（含电子书）
在光线不足的情况下写作业
趴桌或近距离观看书籍或电子产品等
经常揉眼
不爱吃蔬菜
10. 您在生活中如何保护视力
做眼保健操
用眼久了极目远眺过闭眼休息
通过明目的食物来食补
想保护但目前没有采取措施
不注意无动于衷……
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