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身体心像、社交状况调查
这份问卷是询问最近一周您对自己外表的感觉，请仔细阅读每一道题，并勾选一个最接近您过去一个礼拜的感觉的答案。
您的姓名
（1）过去一个礼拜，您一直都对自己的外表感到不自在吗？
（2）过去一个礼拜， 过去一个礼拜，您因为疾病或治疗的结果而感到较不具外表吸引力吗？
（3）过去一个礼拜，在家穿衣服时，您不满意自己的身体外表吗？
（4）过去一个礼拜，您一直觉得不够女性化是因为您的疾病或治疗吗？
（5）过去一个礼拜，您会觉得自己有困难看自己的裸体吗？
（6）过去一个礼拜，您一直觉得较不具性吸引力是因为疾病或治疗的结果吗？
（7）过去一个礼拜，您会因为对自己外表的感觉而避开人群吗？
（8）过去一个礼拜，您一直觉得治疗让您的身体变得不完整吗？
（9）过去一个礼拜，您对您的身体感到不满意吗？
（10）过去一个礼拜，您对您疤痕的外观感到不满意吗？
（1）即使在不熟悉的社交场合里我仍然感到放松
（2）我尽量避免迫使我参加交际应酬的情形
（3）我同陌生人在一起时很容易放松
（4）我并不特别想去回避人们
（5）我通常发现社交场合令人心烦意乱
（6）在社交场合我通常感觉平静及舒适
（7）再同异性交谈时，我通常感觉放松
（8）我尽量避免我与人家讲话，除非特别熟
（9）如果有同新人相会的机会，我会抓住的
（10）在非正式的聚会上如有异性参加，我通常觉得焦虑和紧张
（11）我通常与人们在一起时感到焦虑，除非与他们特别熟
（12）我与一群人在一起时通常感到放松
（13）我经常想离开人群
（14）在置身于不认识的人群中时，我通常感到不自在
（15）在初次遇见某些人时，我通常是放松的
（16）被介绍给别人使得我感到紧张和焦虑
（17）尽管满房间都是生人，我可能还是会进去的
（18）我会避免走上前去加入到一大群人中间
（19）当上司想同我谈话时，我很高兴与他谈话
（20）当与一群人在一起时，我通常感觉忐忑不安
（21）我喜欢躲开人群
（22）在晚会或社交聚会上与人们交谈对我不成问题
（23）在一大群人中间，我极少能感到自在
（24）我经常想出一些借口以回避社交活动
（25）我有时充当为人们相互介绍的角色
（26）我尽量避开正式的社交场合
（27）我通常参加我所能参加的各种社会交往。不管是什么社交活动，我一般是能去就去
（28）我发现同他人在一起时放松很容易
