中国青少年视力健康调查表

1、您目前的视力情况是？（可多选）

2、您是什么时候开始近视的

3、您的视力度数增减情况

4、如果近视可以预防和治疗，请问哪种方法您觉得最安全有效？（可多选）

5、您认为造成近弱视的原因有那些？

6、您认为近视不受控制将导致的结果有那些？（可多选）

7、您的镜片度数更换周期？

8、如果有那么一台近视治疗仪器，采用物理治疗，无任何副作用，能够彻底帮您解决视力问题，而且每天只要花几分钟时间，操作简单，在家就能治疗近视，您（您的孩子）是否愿意尝试？

9、如果这台视力治疗仪给您免费使用一个月，试用其治疗效果，您是否愿意尝试？

10、您的姓名：

11、年龄

12、您的视力情况（依次填写左右眼大概镜片度数）

13、您所在的城市是

14、本公司所推出的浙江大学研究院视力健康联合研发中心研发的“艾尔兴”近弱视治疗仪，如果您想获得一个月的免费试用期，请留下您或您家长的联系方式（电话或微信）