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0~3岁龋病易感性评估量表
亲爱的家长，这份问卷将有助于我们今后为您的宝宝制定个性化的口腔治疗、保健计划，因此希望您能认真阅读并填写好每一项内容，我们会对资料进行妥善保存，请放心填写，非常感谢您的配合！（内容参考来源于北京市海淀区乳牙预防龋齿专项经费资助的婴幼儿口腔健康家庭管理手册）
孩子的姓名：
性别：
出生年月日
您是孩子的什么人？
孩子的母亲在怀孕时身体如何？
母亲怀孕多长时间分娩？
孩子出生时的分娩方式？
孩子出生时体重是多少？
您孩子日常生活主要由谁照顾？
您孩子出生6个月内的喂养方式？
宝宝目前的喂养方式
您的宝宝是否长牙了
宝宝母亲患龋情况
您/其他人是否经常亲吻宝宝的嘴？
宝宝母亲/其他人在喂养宝宝时是否采取了下列方式：（可多选）
母乳喂养持续到几个月或现在
是否含乳头/抱奶瓶入睡
夜间喝奶次数
宝宝添加配方奶从几个月开始/从未（如未添加配方奶则本题忽略不答）
您孩子戒断母乳或奶瓶喂养的时间
宝宝使用奶瓶情况
如果宝宝使用奶瓶
您开始为宝宝做口腔清洁、护理吗（包括：纱布擦洗口腔和牙齿，开始刷牙）
您孩子每天刷牙几次？
您孩子每天使用牙线吗？（只要有相邻的两颗牙齿萌出，就可以考虑开始使用牙线）
您的宝宝有下列行为吗？
宝宝进食甜食（包括饼干/蛋糕/面包/糖果/巧克力/薯条等）的频率如何？
宝宝日常喝的水主要是
宝宝引用含糖饮料频率
您的宝宝有以下习惯吗？（可多选）
您给孩子买牙刷时，选择标准是
您认为使用含氟牙膏对牙齿有什么影响？
对刷牙的作用您认为正确的是
过去的12个月您孩子看过几次牙？
您最近一次带孩子看牙的最主要原因是什么？
您是否会定期到医院给孩子做口腔检查
您认为下面的说法对吗？ ①乳牙坏了不用治疗 ②涂氟/窝沟封闭可以预防龋齿
孩子的年龄段为？
孩子Cariostat（龋易感值）：
