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北京国际医疗中心健康评估

家族中是否有成员曾患有以下疾病？
糖尿病
心脏病
高血压
癌症
哮喘
结核病
风湿类疾病
精神病
其他
您是否经历过手术治疗？
是 手术部位与时间：
否
既往是否患有以下疾病？
无既往病史
糖尿病
心脏病
高血压
哮喘
结核病
风湿类疾病
其他
是否有过敏史？
无过敏史
食物 种类：
药物 种类：
除HCV药物治疗以外，是否正在持续使用某种药物？
是 药物名称：
否
是否吸烟？
是 平均 根/天
否
是否饮酒？
是 饮酒量：
否
是否接受过输血治疗？
是 治疗时间：
否
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