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失眠严重指数(Insomnia Severi...
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失眠严重指数(Insomnia Severity Index,ISI)
对于以下问题,请您选出近1个月以来最符合您的睡眠情况的数字。
入睡困难
无
轻度
中度
重度
极重度
睡眠维持困难
无
轻度
中度
重度
极重度
早醒
无
轻度
中度
重度
极重度
对您目前的睡眠模式满意/不满意程度如何?
非常满意
满意
不太满意
不满意
非常不满意
您认为您的失眠在多大程度上影响了你的日常功能?
无
轻度
中度
重度
极重度
你的失眠问题影响了你的生活质量,你觉得在别人眼中你的失眠情况如何?
无
轻度
中度
重度
极重度
您对目前的睡眠问题的担心/痛苦程度如何?
无
轻度
中度
重度
极重度
姓名
____________
性别
男
女
年龄
____________
手机号码
____________
您是否希望医生根据您的问卷结果进行回访和解答?
是
否
请选择日期
日期 ____________
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