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细菌性肺炎远期随访问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
患者姓名
    ____________
性别
男
女
出生日期
日期    ____________
1. 出院3个月以来，您的健康状况如何？
A 正常
B 再发咳嗽，单声咳或频繁咳嗽或伴喘息、流鼻涕等
C 出现发热或腹泻等其他症状
2. 出院后，您平均每日运动的多长时间？
A ＜15分钟
B 15-30分钟
C 30-60分钟
D 60分钟
3. 出院后是否定期进行体检？
A 从不体检
B 不定期体检
C 每年一次
4. 您是否有长期吸烟或接触粉尘环境？
A 长期吸烟，有接触粉尘环境
B 不吸烟，有接触粉尘环境
C 长期吸烟，无粉尘环境
D 不吸烟，无粉尘环境
E 已戒烟，有接触粉尘环境
F 已戒烟，无接触粉尘环境
5. 您是否注射肺炎、流感疫苗？
A 未注射疫苗
B 已注射肺炎疫苗，未注射流感疫苗
C 已注射流感疫苗，未注射肺炎疫苗
D 肺炎、流感疫苗均已注射
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