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撒莱伊中医肠胃健康调查表
为了您的健康，请认真回答以下问题，如有专业中医师请填写脉诊情况，以便后台分析辩证。
姓名
性别
年龄
手机号：
您的发病史
你有没有做过胃镜？
胃镜报告提示（可选多个答案）
胃病发作的时候有什么症状？
你舌苔情况
吃生冷寒凉之物会出现什么症状
你口干吗？
是否伴随着便秘现象
便秘症状
大便是否溏稀不成形
你最近有没有在吃胃药
是否有在长期服用其他慢性病药物
你平时的饮食结构
其他症状以及病史描述：（如有吃胃药，请填写药名，如当下有其他不适感觉也写下，专业中医师请填写脉诊情况）
