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0312辅食方案设计与管理问卷表
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0312辅食方案设计与管理问卷表
微信昵称+母亲姓名+宝宝姓名:
____________
1、添加辅食月龄:
4
5
6
未添加
2、喂食辅食方法:
小勺
宽口专用奶瓶
3、喂食辅食环境说明:
安静
嘈杂
4、喂食辅食位置固定:
是
否
5、添加辅食后大便情况变化
有或无: ____________
变化说明: ____________
6、与家人一桌进餐:
是
否
偶尔
7、辅食一日安排(以时间为索引记录,时间、辅食名称、量、耗时)
____________
8、辅食选择:
自制、购买还是两者混合? ____________
特殊辅食习惯说明: ____________
9、对食物过敏现象:
有或无: ____________
过敏种类: (如无请填无) ____________
10、主食选择
母乳、奶粉,还是混合喂养? ____________
奶粉品牌: ____________
11、主食一日安排(以时间为索引记录,母乳、奶粉、量、耗时)
____________
12、宝宝性别;出生身高、体重;目前身高、体重。
____________
13、父母情况了解 :
母亲年龄: ____________
母亲籍贯: ____________
母亲过敏史及过敏种类: ____________
父亲年龄 ____________
父亲籍贯 ____________
父亲食物过敏史及过敏种类: ____________
母亲是否会挑食: 是、否、或偶尔 ____________
母亲平日大便情况:正常 、容易便秘 或容易腹泻 ____________
父亲是否会挑食: 是、否或偶尔 ____________
父亲大便情况:正常、容易便秘或 容易腹泻 ____________
宝宝出生年月日+性别:
____________
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