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2型糖尿病远期随访问卷调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

患者姓名

____________

性别

男

女

出生日期

日期 ____________

1. 出院后最近3个月以来，您的饮食做到了糖尿病饮食的要求吗？

A 基本做到（80%）

B多数时候（50%-80%）

C少数时候（20%-50%）

D 基本没有做到（20%）

2. 出院后最近3个月以来，您平均每周有几次能运动30分钟以上？

A ＜1次

B 1-3次

C 4-6次

D ≥7次

3. 出院以来，您平均多久来糖尿病专科门诊或内分泌科门诊复查1次？

A 没有复查

B 每月≥1次

C 每2-3月1次

D ＞3月1次

4. 出院以来，你是否发生过低血糖或出现典型低血糖症状？

A 没有发生

B 发生1-3次

C 发生3-6次

D 发生＞6次

5. 出院以来，您多久检查1次糖化血红蛋白？

A 没有检查

B 每1-2月1次

C 每3-4月1次

D ＞4月1次

6. 如果您有检查糖化血红蛋白，最近一次糖化血红蛋白数值是多少？

A ＜6.1%

B 6.1%-7.0%

C 7.1%-8.0%

D 8.0%

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