如果您同意协助我们调查,请在同意书上签署您的姓名,然后回答调查问卷。 注意,如果您希望获得本调查的反馈信息,请正确填写您的邮箱以顺利获得您的调查结果。
感谢您的协助!
">您好,我们是北京中医药大学的在读学生,正在开展南北方人体质差异及异地易感病症的调查研究,诚意邀请您参加此次调查!本次调查的目的是调查地域性体质是否存在差异,及人群异地后是否较一般人更容易患病包括容易患何种病症。 您在签署知情同意书的基础上会得到一份调查问卷,完成此份问卷大约需要6分钟。答案没有正确或者错误,研究只关注您的个人意见。当您填写问卷时,请注意遵循问卷中的填写指南。此调查无法使您获得直接收益。但是,您的回答能使我们对您健康状况做出科学评价,并据此对您提供个性化的体质管理忠告,改善您的行为和健康状况。我们是将大家的回答一起统计分析、总结报告。收集的信息是为了调查目的而使用,不会为其他目的公开。
如果您同意协助我们调查,请在同意书上签署您的姓名,然后回答调查问卷。 注意,如果您希望获得本调查的反馈信息,请正确填写您的邮箱以顺利获得您的调查结果。
感谢您的协助!
| 没有(根本不) 1 | 很少(有一点)2 | 有时(有些) 3 | 经常(相当) 4 | 总是(非常) 5 | |
| (1)您精力充沛吗? | |||||
| (2)您容易疲乏吗? | |||||
| (3)您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗? | |||||
| (4)您容易心慌吗? | |||||
| (5)您容易头晕或站起时晕眩吗? | |||||
| (6)您喜欢安静、懒得说话吗? | |||||
| (7)您说话声音低弱无力吗? | |||||
| (8)您容易忘事(健忘)吗? | |||||
| (9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? | |||||
| (10)您容易精神紧张、焦虑不安吗? | |||||
| (11)您多愁善感、感情脆弱吗? | |||||
| (12)您容易感到害怕或受到惊吓吗? | |||||
| (13)您肋胁部或乳房胀痛吗? | |||||
| (14)您感到胸闷或腹部胀满吗? | |||||
| (15)您无缘无故叹气吗? | |||||
| (16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? | |||||
| (17)您感到手脚心发热吗? | |||||
| (18)您手脚发凉吗? | |||||
| (19)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗? | |||||
| (20)您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗? | |||||
| (21)您感觉身体、脸上发热吗? | |||||
| (22)您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷或夏天的冷空调、电扇等)吗? | |||||
| (23)您比别人容易患感冒吗? | |||||
| (24)您不是感冒也会打喷嚏吗? | |||||
| (25)您不是感冒也会鼻塞、流鼻涕吗? | |||||
| (26)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗? | |||||
| (27)您活动量稍大就容易出虚汗吗? | |||||
| (28)您有额部油脂分泌多的现象吗? | |||||
| (29)您的皮肤或口唇干吗? | |||||
| (30)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? | |||||
| (31)您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗? | |||||
| (32)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗? | |||||
| (33)您的皮肤在不知不觉中会出现乌青或青紫瘀斑(皮下出血)吗? | |||||
| (34)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗? | |||||
| (35)您口唇的颜色比一般人红吗? | |||||
| (36)您两颧部有细微红丝吗? | |||||
| (37)您身体上有哪里疼痛吗? | |||||
| (38)您面部两颧潮红或偏红吗? | |||||
| (39)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗? | |||||
| (40)您面色晦黯、或容易出现褐斑吗? | |||||
| (41)您容易生痤疮或疮疖吗? | |||||
| (42)您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗? | |||||
| (43)您容易有黑眼圈吗? | |||||
| (44)您感到眼睛干涩吗? | |||||
| (45)您口唇颜色偏黯吗? | |||||
| (46)您感到口干咽燥、总想喝水吗? | |||||
| (47)您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗? | |||||
| (48)您感到口苦或嘴里有异味吗? | |||||
| (49)您嘴里有黏黏的感觉吗? | |||||
| (50)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? | |||||
| (51)您平时痰多吗? | |||||
| (52)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉东西吗? | |||||
| (53)您能适应外界自然和社会环境的变化吗? | |||||
| (54)您容易失眠吗? | |||||
| (55)您受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻(拉肚子)吗? | |||||
| (56)您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗? | |||||
| (57)您容易便秘或大便干燥吗? | |||||
| (58)您腹部肥大吗? | |||||
| (59)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗? |