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2型糖尿病患者筛查表
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2型糖尿病患者筛查表
请如实准确填写以下表单,提供相关信息以便我们后期进行筛选。我们郑重承诺保证您所填信息的保密性,同时提交信息即代表您推荐的患者知晓并授权您填写此表,承诺您所填写的内容的真实有效性。
患者姓名
____________
患者年龄
____________
患者性别
男
女
患者联系方式
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推荐医生姓名
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推荐医生联系方式
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患者所在城市
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是否已确诊为2型糖尿病?
是
否
不确定
是否只服用了二甲双胍?
是
否
不确定
一天服用剂量是否达到1500mg?
是
否
不确定
二甲双胍是否已服满三个月?
____________
病历本上开药记录有无满三个月的?
____________
糖化血红蛋白是否7.5?
是
否
不确定
是否还患有其他疾病?(如乙肝、原发性肺动脉高压、结核等)
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您从哪里得知此次招募消息?
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