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爱联社区老年人服务需求调查问卷
您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！
4、您现在的居住情况是：
3、您目前的婚姻状况是：
9、为了方便通知您参加活动，请留下您的姓名和联系方式。
免费体检【可多选】
1、您的性别：
个案服务
志愿服务
5、您有几个子女：
小组服务
7、您希望社区为老年人提供以下哪些服务【可多选】
| 季节性健康养生知识 | 高血压、糖尿病及心脑血管常见疾病的预防和控制知识 | 肝炎知识讲座 | 居家安全知识讲座 | 心理健康讲座 | 其他：（请写明） | |
| 健康讲座 |
2、您的年龄：
6、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？
| 非常同意 | 同意 | 一般 | 不同意 | 非常不同意 | |
| 充实 | |||||
| 幸福 | |||||
| 孤独 | |||||
| 烦恼 | |||||
| 寂寞 | |||||
| 其他：（请写明） |
