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日常活动(如工作、学习、家务事、家庭或休闲活动)
我能进行日常活动,没有任何困难
我在进行日常活动方面有些困难
我无法进行日常活动
联系方式
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自己照顾自己
我能自己照顾自己,没有任何困难
我在洗脸、刷牙、洗澡或穿衣方面有些困难
我无法自己洗脸、刷牙、洗澡或穿衣
姓名
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性别
焦虑(如紧张、担心、不安等等)/抑郁(如做事情缺乏兴趣,没乐趣,提不起兴趣等等)
我不觉得焦虑或抑郁
我觉得中度焦虑或抑郁
我觉得极度焦虑或抑郁
疼痛/不舒服
我没有任何疼痛或不舒服
我觉得中度疼痛或不舒服
我觉得极度疼痛或不舒服
年龄
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