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流感疑似病例调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生姓名

____________

发病日期

____________

就诊时间

____________

就诊单位

____________

初步诊断

____________

当前体温（多少度）

____________

是否咳嗽

是

否

是否流涕

是

否

是否全身酸痛

是

否

是否畏寒

是

否

是否乏力

是

否

是否咽喉痛

是

否

皮诊（哪个部位）

____________

其他症状

____________

是否住院

是

否

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