被引用:0次
本页仅为文字内容,不可回答。
捐精志愿者首访问卷
感谢您能抽出几分钟时间填写本次问卷!
Q1:编号(取精杯的编号)
    ____________
Q2:日期
日期    ____________
Q3:最近三个月是否都在系统登记地址居住
Q4:具体居住起始时间1(最近三个月内,在系统登记地址外居住超过2周以上)
日期    ____________
Q5:具体居住结束时间1(最近三个月内,在系统登记地址外居住超过2周以上)
日期    ____________
Q6:具体居住地址1(最近三个月内,在系统登记地址外居住超过2周以上)
省份
城市
区/县
详细地址
Q7:具体居住起始时间2(有两个居住地址需填)
日期    ____________
Q8:具体居住结束时间2(有两个居住地址需填)
日期    ____________
Q9:具体居住地址2(最近三个月内,在系统登记地址外居住超过2周以上)
省份
城市
区/县
详细地址
Q10:最近三个月的工作/上学地址是否与居住地址在同一个区
Q11:具体工作/上学起始时间1
日期    ____________
Q12:具体工作/上学结束时间1
日期    ____________
Q13:具体工作/上学地址1
省份
城市
区/县
详细地址
Q14:具体工作/上学起始时间2(有两个地址需填)
日期    ____________
Q15:具体工作/上学结束时间2(有两个地址需填)
日期    ____________
Q16:具体工作/上学地址2(有两个地址需填)
省份
城市
区/县
详细地址
Q17:您吸烟吗?(指累计吸烟超过100支,包括手工卷烟/机器卷烟及烟斗)
没吸过
吸过
Q18:您多大年龄时开始吸烟?(岁)
    ____________
Q19:您现在还在吸烟吗?
不吸
Q20:每个月吸多少支?(支数)
    ____________
Q21:如果已戒烟,戒烟多长时间了?(戒烟多少个月份,不足一个月填算1个月)
    ____________
Q22:若您从不吸烟,持续接触“二手烟”超过半小时的频率是
从未有过
偶尔
经常
Q23:您近一周(七天)内,喝了多少次酒?(次数)
    ____________
Q24:您目前的职业是?
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者(包括基层及中高层管理者)
普通职员(办公室/写字楼工作人员)
专业人员(如医生/律师/文体/记者/老师等)
普通工人(如工厂工人/体力劳动者等)
商业服务业职工(如销售人员/商店职员/服务员等)
个体经营者/承包商
自由职业者
厨师
司机
暂无职业
其他职业人员(请注明)
Q25:您平时几点入睡?(24小时制,0-23)
    ____________
Q26:您平时几点起床?(24小时制,0-23)
    ____________
Q27:最近三个月内,您有发烧超过38度吗?
Q28:您是否有长期服药史(连续服药3个月以上)?(指处方药,不包含维生素、保健品)
有(药物名称)
Q29:是否还记得自己的出生体重?
不记得
记得(体重kg)
Q30:请回忆您是否患过一下疾病。
以下全无
高血压
糖尿病
肝炎
结核病
心血管疾病
肾脏疾病
甲状腺疾病
胃肠疾病
肿瘤
中风
出生缺陷
隐睾症
尿道下裂
附睾/睾丸炎
前列腺炎
精索静脉曲张
性功能障碍
生殖器外伤
性病
腮腺炎
项目设置
  • 页眉设置
  • 整体按钮颜色设置
  • 逻辑跳转
请选择登录方式
QQ登录 (推荐) 微信登录 (上次)
登录成功,建议修改成复杂密码
您的密码过于简单,有被盗号风险,请前往个人中心修改成包含数字、字母和特殊字符的复杂密码。
联系我们
客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号 问卷网公众号
问卷网APP 问卷网APP
问卷网服务协议问卷网免责声明©2013-2019 众言网络ICP证:合字B2-20160010沪ICP备10013448沪公网安备 31010402000149号