中学防疫日报（学生）

所填内容必须真实，弄虚作假一经发现将严肃处理；情节严重的报公安机关查处。本日报要求于当日上午8点（节假日为10点）前完成填报，补报无效。共同战“疫”，众志成城！

Q1:请问你的身份是？

学生本人

家长

其他监护人

Q2:学生姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:所在年级

初一

初二

初三

Q5:所在班级

1班

2班

3班

4班

5班

Q6:近两日学生本人是否有新冠肺炎症状？（发热、干咳、乏力、咽痛、嗅 /味觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌痛和腹泻等）

否

是（请详细说明）

Q7:学生共同居住人行程码是否有人“带★”？

都不带星

有人行程码带星（请备注何时开始带星、带星城市）

Q8:学生今日所在地定位：

填空1

填空2

填空3

Q9:现居住地（请具体到小区）

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:学生目前接种新冠疫苗情况：

已完成全程接种

未完成全程接种

未接种

Q11:学生健康码颜色为？（请先看下健康码再填写）

绿色

黄色

红色

Q12:学生最近一次核酸检测结果上传：

选择文件上传

Q13:学生是否集中隔离？（到统一指定场所隔离，如酒店隔离等）

否

集中隔离（请备注原因）

Q14:学生是否居家隔离？（区域封闭、足不出户、家门贴封条、服务上门）

否

居家隔离（请备注原因）

Q15:学生共同居住家庭成员是否有人确诊新冠肺炎？

同住家人正常，无确诊和疑似

同住家人中有疑似，待复查

同住家人中有人已确诊

Q16:学生同住家人有无特殊情况：黄（红）码；集中隔离；居家隔离等情况；如有特殊情况务必如实填写，否则可能承担法律后果。

承诺同住家人无特殊情况

同住家人有黄（红）码、集中隔离（社区要求）、居家隔离（社区要求）情况之一

官方